( )××字第××号

收养人：×××(应写明姓名、性别、住址)

收养人：×××(应写明姓名、性别、住址)

被收养人：×××(应写明姓名、性别、出生年月日、住址)

兹证明被收养人×××的生父母自愿将×××(被收养人姓名)送给他人收养，

收养人×××、×××愿意收养×××为养子(女)。

经审查，该收养关系符合《中华人民共和国收养法》第××条的规定，其收养

关系自公证之日起成立。

中华人民共和国××市(县)公证处

公证员：×××(签名)

×年×月×日