国内货物运输险投保单

　编号：＿＿＿＿

我处下列货物拟向你处投保国内货物运输保险：

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│被保险人│

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│　标记或发票号码│保险货物名称│件数　│提单或通知单号次│保险金额　│

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│││　││　│

│││　││　│

│││　││　│

│││　││　│

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│运输工具│　│约　启│赔款偿│　│

││　│　年　月　日　│　│　│

│(及转载工具)│　│于　运│付地点│　│

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│运输路线│　│转载││

││自经到│地点││

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│　要保险别：基本险附加险别基本险费率‰附加险费率　‰│

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│　│投保单位签章│

│　││

│　││

│　││

│　│年　月　日　│

│　││

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