姓 名

性别

出生年月

民族

籍贯

入团时间

递交入党申请书时间

确定为入党积极分子

时 间

获党校结业证时间

现任职务

奖惩情况(奖励含中学以来获奖学金和其他各种荣誉等)

团支部意见：

（要求客观全面反映推荐对象的优点与不足）

团支部书记（签名）

年 月 日

分

团

委

意

见

分团委书记（签名或盖章）

年 月 日

备注